1.您的职业：工人（  ） 农民（  ） 公务员（  ） 技术人员（  ）   商人（  ）

2.您的文化程度：小学（  ） 初中（  ） 高中（  ） 中专（  ）    大专（  ）

3.您的家庭结构：四代同堂（  ）三代同堂（  ）核心家庭（父母与子女）（  ）其他类型（  ）

4.您家里谁负责照顾孩子：父母（  ）   母亲（  ）  父亲（   ）    祖父母（   ）

5.您最关心孩子学习的哪一方面：学习成绩（  ）    作业习惯（  ）

6.您家里有多少书：  5 0本以上（  ）   30本左右（  ）     10本左右（  ）   没有（  ）

7.您家里订了有关文学类、学习类的报刊杂志吗？ 订了（   ）   没有（   ）    以前有过（   ）

8.你孩子有放学到家就写作业的习惯吗？        有（   ）      没有（   ）     偶尔有（   ）

9.您对孩子在学校的表现了解的程度如何？       了如指掌（   ）       基本了解（   ）    不了解，那是老师的事（   ）

10.您了解孩子学习情况的方式是：看考试成绩（   ） 听孩子汇报（   ）到学校问老师（   ）没了解过（   ）

11.您知道除书面作业外还有其他的固定家庭作业吗？     知道（   ）不知道（   ）

12.当得知孩子忘了写作业时，您的态度是：   训斥打骂（  ）       抱怨学校或老师（    ）         主动联系老师，积极处理（   ）

13.您怎样对待孩子的家庭作业？  帮他（她）做（   ）   让其自己做，然后知道检查（   ）不过问（   ）

14.孩子在家里做作业时，您一般都在做什么？陪着，不干扰（   ）    在旁边看电视（   ）有时在家里打麻将（   ）   一般不在家（  ）

15.发现孩子不写作业后，您的做法是： 帮助分析原因，制定措施（   ）   训斥一顿（   ）打骂一次（   ）   不闻不问（   ）

16.您在系统学习教育孩子的有关知识吗？正在学习（   ）  没有地方学习（   ）  没有时间学习（   ）  不知道怎么学习（   ）  不想学习（   ）

17.“只有改变自己，才能改变孩子”这一观点您同意吗？      同意（   ）  不同意（   ）

18.您子女每天做作业所花的时间：30分钟以内（   ）1小时以内（   ） 1小时以上（   ）

19.您检查孩子作业情况吗？  经常（   ）  有空就检查（   ）  没时间检查（   ）

20.您知道孩子每天的读书时间（除作业以外）是多少？     30分钟以内（   ）30－60分钟（   ）60分钟以上（   ）

21.您愿意参加学校举办的“家长学校”免费培训学习教子知识吗？  愿意（   ）不愿意（   ）愿意但没有时间（   ）

22.您最希望“家长学校”为您提供哪方面的帮助？     如何培养孩子良好的学习习惯（   ）如何培养孩子良好的行为习惯（   ）    如何提高孩子的学习成绩（   ）